Intakeformulier

Fijn dat je een afspraak wilt maken. Om mij goed te kunnen voorbereiden vind je hieronder het intakeformulier met het verzoek deze zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Hoe meer informatie je mij geeft hoe beter de behandeling op je kan worden afgestemd. Je kunt aan de onderzijde aangeven of je een kopie via de mail wenst te ontvangen dan stuur ik je die toe. Tot snel!

Je gegevens

Intakeformulier

    Voornaam (*)

    Achternaam (*)

    Adres (*)

    Postcode (*)

    Woonplaats (*)

    Geboortedatum(*)

    Burgerlijke staat (*)

    E-mailadres (*)

    Telefoonnummer (*)

    Ben eerder in hypnose geweest.

    JaNee

    Wat verwacht je van de hypnose sessie? (*)

    Hoe heb je mij gevonden? (*)

    Zijn er lichamelijke en/of mentale klachten waarvoor je momenteel behandeling ontvangt en/of medicijnen slikt? (*)

    Wat je hulpvraag? (*)

    Waar en wanneer heb je er geen last van? (*)

    Hoe lang heb je er al last van? (*)

    Wanneer heb je het meeste last van het probleem? (*)

    Heb je op een andere manier geprobeerd het probleem op te lossen en met welk resultaat? (*)

    Wat is je favoriete plek? Waar kom je tot rust? Het Strand, de bergen enzovoort? (*)

    "Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik ten allen tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept hypnose en geef de hypnotiseur hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De hypnotiseur zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg, ik zal mijn eventuele huidige behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en begrijp dat de hypnotiseur niet aansprakelijk is en kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, die voortvloeien uit deze werkwijze."

    Datum

    Voor akkoord voor- en achternaam (*)

    Ik wil graag de graag de nieuwsbrief ontvangen.

    JaNee

    Je krijgt automatisch het origineel in je mail.